UV Anamnesebogen – KardioQuick

Zum Inhalt wechseln

logo_kardio_quick_3

Home
Über KARDIOQUICK
Anmeldung

Menü

Home
Über KARDIOQUICK
Anmeldung

UNTERSUCHUNG VORBEREITEN Anamnesebogen | Zurück

Die Anamnese

Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen möglichst genau.
So können wir besser auf Ihren Gesundheitszustand eingehen.

Bei Fragen sind wir gerne für Sie da. Schreiben Sie uns eine E-Mail.
Vielen Dank!

Beschreiben Sie kurz den Grund Ihres Besuchs in der Praxis.

AKTUELLE BESCHWERDEN

Hatten Sie in der letzten Zeit eine oder mehrer der folgenden Beschwerden?

Brustschmerzen

Häufig
Sporadisch
Nein

Machen Sie hier bitte Angaben zu Beschwerden wie z. B. Druck oder Engegefühl.

Herzrhythmusstörungen

Häufig
Sporadisch
Nein

Schwindel

Häufig
Sporadisch
Nein

Luftnot

Häufig
Sporadisch
Nein

Nächtliches Wasserlassen

Nein
1 x pro Nacht
2 x pro Nacht
Häufiger

Venenprobleme · Krampfadern

Ja
Nein

HERZ-GEFÄSS-RISIKOFAKTOREN

Welche der folgenden Herz-Gefäß-Risikofaktoren liegen bei Ihnen vor?

Bluthochdruck

Ja
Nein
Weiß ich nicht

Diabetes mellitus

Ja
Nein
Weiß ich nicht

Erhöhte Blutfette · Cholesterin

Ja
Nein
Weiß ich nicht

Häufiges Schnarchen

Ja
Nein
Weiß ich nicht

Rauchen

Ja, ich rauche.
Ich habe früher mal geraucht.
Nein, ich habe noch nie geraucht.

Raucher:in · Zeitraum

Tragen Sie hier bitte ein, seit wann Sie rauchen.

Raucher:in · Menge

Tragen Sie hier bitte die aktuell täglich konsumierte Menge an Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen an.

Raucher:in · Nichtraucher:in werden

Ja
Nein

Haben Sie bereits versucht mit dem Rauchen aufzuhören?

Raucher:in · Zeitraum früher

In welchem Zeitraum haben Sie früher geraucht.

Raucher:in · Früher konsumierte Menge

Tragen Sie hier bitte die täglich konsumierte Menge an Zigaretten, Zigarren oder Pfeifen an.

BELASTBARKEIT · FITNESSSTATUS

Wie schätzen Sie Ihre eigene körperliche Belastbarkeit und Ihren Fitnessstatus ein?

Bewusstlosigkeit · Sind Sie jemals plötzlich bewusstlos geworden?

Ja
Nein

Bewusstlosigkeit · Wie ist es dazu gekommen?

Beschreiben Sie hier bitte in kurzen Worte, wie es zu Ihrer Bewusstlosigkeit gekommen ist.

Bewusstlosigkeit · Zeitpunkt

Tragen Sie hier bitte ein, wann Sie das letzte Mal bewusstlos geworden sind.

Belastbarkeit · Wie schätzen Sie Ihre körperliche Belastbarkeit ein?

Gut
Akzeptabel
Leicht eingeschränkt
Stark eingeschränkt

Belastbarkeit · Zeitpunkt leichter Einschränkungen

Tragen Sie hier bitte ein, seit wann Sie diese leichten Einschränkungen wahrnehmen.

Belastbarkeit · Zeitpunkt starker Einschränkungen

Tragen Sie hier bitte ein, seit wann Sie diese starken Einschränkungen wahrnehmen.

Aktivität · Treiben Sie Sport?

Ja
Nein

Aktivität · Sportart

Tragen Sie hier bitte ein, welche Sportart Sie betreiben.

Aktivität · Regelmäßigkeit

Aktivität · Dauer je Einheit

Tragen Sie hier bitte ein, wieviel Minuten sie je Aktivität verwenden.

KÖRPERGRÖSSE · GEWICHT

Machen Sie hier bitte Angaben zu Ihre Größe und Ihrem aktuellen Körpergewicht.

Körpergröße

Körpergröße · Angaben in cm

Tragen Sie hier bitte Ihr aktuelle Körpergröße ein.

Körpergewicht

Körpergröße · Angaben in kg

Tragen Sie hier bitte Ihr aktuelles Gewicht ein.

FAMILIÄRE SITUATION – HERZINFARKT · SCHLAGANFALL · SEKUNDENTOD

Hatten Ihre Eltern, Geschwister oder Kinder einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem 60. Lebensjahr oder ist ein Familienmitglied am plötzlichen Herztod (Sekundentod) verstorben?

Herzinfarkt

Ja
Nein

Herzinfarkt · Familienangehöriger

Tragen Sie hier bitte ein, welches Mitglied Ihrer Familie davon betroffen war.

Schlaganfall

Ja
Nein

Plötzlicher Herztod (Sekundentod)

Ja
Nein

Plötzlicher Herztod (Sekundentod) · Familienangehöriger

Tragen Sie hier bitte ein, welches Mitglied Ihrer Familie davon betroffen war.

Plötzlicher Herztod (Sekundentod) · Zeitpunkt

Tragen Sie hier bitte ein, wann das Mitglied Ihrer Familie dadurch verstorben ist.

Datum

Kontakt
Impressum
Datenschutzerklärung

Kontakt
Impressum
Datenschutzerklärung

KARDIOQUICK by Prof. Dr. med. Jens Kaden · P 5, 7 · 68161 Mannheim